서식업무 자료실
장애인활동지원사분들이 서식 자료를 공유합니다.

[별지 제10호 서식] 장기요양급여 계약통보서 열람 신청서

[별지 제10호의2 서식] 장기요양급여 계약통보서 열람(취소) 서비스 이용대리인 위임장

[별지 11호 서식] 장기요양급여 계약통보서 열람취소 신청서

 

 

 

[별지 제10호 서식] 장기요양급여 계약통보서 열람 신청서

 

 

장기요양급여 계약통보서 열람 신청서

                                 

 

① 신청인

 

성      명

 

생년월일

 

수급자와의

관계

 

전화

번호  

자택전화

 

휴대전화

 

주     소

 

② 수급자의

   인적사항

성     명

 

장기요양인정번호

 

자택전화번호

 

휴대전화번호

 

주     소

행정 주민등록 주소지를 기재

③ 신청내용

 

 노인장기요양보험 홈페이지에서 __________의 장기요양급여 계약통보서 등록 자료를 조회할 수 있도록 열람 신청합니다.

 

 

 「개인정보보호법」제35조제1항에 따라 위와 같이 수급자의 장기요양급여 계약통보서 관련 내용을 열람 신청합니다.

                                                년      월      일

                                             

                                    신청인                 (서명 또는 인)

 

  국민건강보험공단               지사장(                 운영센터)    귀하

 

 

붙임서류 : 신청서 뒷면 참고

 

 

 

 

(뒷면)

신청하신 서비스는 다음과 같이 처리됩니다. (처리기간은 7일 정도 소요됩니다)

신청인

국민건강보험공단

노인장기요양보험 운영센터

                                 

 

장기요양 급여계약통보서 열람신청서 제출

 

입력 및 승인

 

                                           (승인 여부 SMS 문자전송 )

 

노인장기요양보험 홈페이지

(http://longtermcare.or.kr)

개인회원 가입 및 로그인

 

 

<서비스 이용 유의사항>

① 열람신청자의 공인인증서가 꼭 필요합니다.

  - 개인정보 보호를 위해 공인인증서 없이 이용은 불가능합니다.

② 열람신청은 수급자 및 가족, 수급자의 법정 대리인만 신청 가능합니다.

  - 단, 가족 및 법정대리인의 경우는 아래 서류를 첨부하여야 합니다.

   * 계약자인 가족 : 가족관계증명서류, 신청인 신분증

   * 계약자가 아닌 가족: 가족관계증명서류, 위임장, 수급자 및 신청인 신분증

   * 법정대리인: 법정대리인 증명서(후견등기사항증명서 등), 신청인 신분증 등

③ 아래의 내용을 열람할 수 있습니다.

  - 장기요양기관별, 월별(일자별)계약내역…급여종류별 세부 계약내역

  - 계약기간, 제공일시, 요양보호사별 방문일정, 비용 등

④ 열람신청서는 우편 또는 방문, 팩스로 공단에 제출합니다.

 - 신청서는 노인장기요양보험 홈페이지- 자료실에서 다운받을 수 있으며 공단에 연락주시면 신청서 교부 및 제출서류, 신청방법 등에 대하여 자세히 안내해 드립니다.


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