서식업무 자료실

장애인활동지원사 센터에서 이용하는 서식 자료를 센터장님들이 서로 공유합니다.

글쓰기

(개정)주야간보호기관 내 단기보호 3차 시범사업 서식입니다.

 

 

 

 

 

[서식1]

주․야간보호기관 내 단기보호 시범사업 수급자 참여 동의서

(앞쪽)

수급자

성    명

 

생년월일

 

장기요양

관리번호

 

등급

 

전화번호

 

주소

 

동거인

[  ]독거 [  ]부부 [  ]부모 [  ]자녀(며느리, 사위포함) [  ]손자녀

[  ]친척 [  ]친구/이웃 [  ]입소시설관계자 [  ]기타(           )

※ 현재 신청인과 동거하는 자에 대해 복수표시 가능

 

 

1. 주․야간보호기관 내 단기보호 시범사업 서비스 이용에 관한 동의

가. 주․야간보호기관 내 단기보호 시범사업(이하“시범사업”)은 2022년 1월 1일부터 ~ 별도 통보 시까지 (기관명)                  (기관기호)                   에서 시행하는 사업임을 안내받음.

나. 위 수급자는 시범사업 서비스를 2022년   월   일 ~ 202  년   월   일까지 이용하고자 함.

다. 본 시범사업은 가족의 입원 등으로 수급자를 일시적으로 돌보기 어려운 경우에 주‧야간보호기관에서 일정기간동안 보호하며 주간 및 야간서비스를 제공하는 사업으로 단기보호급여(입‧퇴소일 포함) 이용일수와 합산하여 월 9일 이내(입소일 포함, 퇴소일 제외)에서 이용할 수 있음을 안내받음.

라. 본 시범사업 서비스 이용월에는 단기보호급여 연간 4회 연장 기준은 불인정함을 안내받음.

마. 치매가 있는 수급자는 월 한도액과 관계없이 연간 8일 이내 치매가족휴가제를 사용할 수 있음을 안내받음.

 

 

2. 시범사업 서비스 비용(본인부담금)에 대한 동의

가. (주·야간서비스비용) 등급별 1일당 급여비용 및 월 한도액(원) … 뒤쪽 참조

  - 시범사업 서비스 이용시간에 따라 등급별 주‧야간보호 급여비용을 산정하고, 노인장기요양보험법 제40조에 따른 이용자의 본인부담률에 따라 본인부담금 발생함.

  - 주·야간서비스이용에 따른 비용 및 야간가산은 월 한도액에 포함됨을 안내받음.

나. (치매가족휴가제비용) 등급별 ‘가족휴가_12시간 이상’ 또는 ‘가족휴가_12시간 미만’ 급여비용 … 뒤쪽 참조

  - 시범사업 서비스 이용시간에 따라 등급별 ‘치매가족휴가제’ 급여비용을 산정하고, 노인장기요양보험 제40조에 따른 이용자의 본인부담률에 따라 본인부담금 발생하나 고시 제36조의2 1항에 의거 월 한도액에서는 제외함.

   - 퇴소일은 치매가족휴가제 이용일수에 제외됨으로써 등급별 주‧야간보호 급여비용을 산정하고 발생되는 급여비용은 월 한도액에 포함됨을 안내받음.

다. 이용자의 본인부담률 및 비급여 항목에 대한 기준은 주․야간보호급여 기준과 동일함을 안내받음.

 

3. 위 1~2번을 제외한 기타 사항은 주․야간보호 서비스 계약사항에 준함을 안내받음.

 

년     월     일

 

동의인                   (서명 또는 인)

 

동의인 정보

 생년월일 :

 성별 :    □ 남자 / □ 여자

 수급자와의 관계 :

 수급자와 동거여부 :    □ 예 / □ 아니요

 주소 :

 전화 :

이용사유

 □ 보호자의 병원 입원치료   □ 집안경조사   □ 보호자의 휴식   □ 집수리, 이상 등 주거문제

 □ 요양시설 입소전 적응   □ 주야간보호기관의 권유   □ 보호자의 여행, 외출 등   □ 기타

 □ 치매가족휴가제

 

 

 

  (뒤쪽)

 

 

등급별 1일당 급여비용 및 월 한도액(원)

 

<주‧야간보호 등급별 1일당 급여비용>

 

분류

금액(원)

3시간 이상 ~ 6시간 미만

1등급

36,950

2등급

34,210

3등급

31,580

4등급

30,140

5등급

28,700

6시간 이상 ~ 8시간 미만

1등급

49,530

2등급

45,880

3등급

42,350

4등급

40,910

5등급

39,450

8시간 이상 ~ 10시간 미만

1등급

61,600

2등급

57,070

3등급

52,690

4등급

51,250

5등급

49,790

10시간 이상 ~ 13시간 이하

1등급

67,870

2등급

62,870

3등급

58,080

4등급

56,620

5등급

55,180

13시간 초과

1등급

72,780

2등급

67,420

3등급

62,280

4등급

60,840

5등급

59,400

*「장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 고시」에 따름

 

등급

분  류

금액(원)

장기요양 1등급

가족휴가_12시간이상

60,490

가족휴가_12시간미만

30,250

장기요양 2등급

가족휴가_12시간이상

56,020

가족휴가_12시간미만

28,010

장기요양 3등급

가족휴가_12시간이상

51,750

가족휴가_12시간미만

25,880

장기요양 4등급

가족휴가_12시간이상

50,380

가족휴가_12시간미만

25,190

장기요양 5등급

가족휴가_12시간이상

49,010

가족휴가_12시간미만

24,510

인지지원등급

가족휴가_12시간이상

49,010

가족휴가_12시간미만

24,510

   < 등급별 월 한도액 >

 

등 급

1등급

2등급

3등급

4등급

5등급

월 한도액(원)

1,672,700

1,486,800

1,350,800

1,244,900

1,068,500

 

[서식2]                          

주‧야간보호기관 내 단기보호 시범사업 개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공 동의서 

 

정보

주체

성    명

 

생년월일

 

장기요양인정번호

 

전화번호

 

주소

 

대리인

성명

 

관계

 

연락처

 

기관기호

 

기관명

 

국민건강보험공단은「주․야간보호기관 내 단기보호 시범사업 참여」와 관련하여 「개인정보보호법」 제15조, 제17조, 제18조, 제23조에 의거 귀하의 개인정보를 수집. 이용(및 제공)하고자 관련사항을 고지하오니 동의여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

■ 개인정보 수집ㆍ이용에 관한 동의

 1. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적 : 주‧야간보호기관 내 단기보호 시범사업 운영 및 평가 등

 2. 수집하려는 개인정보의 항목(필수항목) : 성명, 생년월일, 주소, 연락처, 보호자 연락처, 대리인성명, 관계, 서비스이용 사유, 시범사업 명세서 내역, 종사자 근무내역(기관기호, 기관명)등 단기보호 시범사업 수행에 필요한 정보

 3. 개인정보 보유 및 이용 기간 : 동의서 작성일 ~ 시범사업 종료일

 4. 귀하는 본건「주‧야간보호기관 내 단기보호 시범사업 참여」와 관련하여 귀하의 개인정보 수집ㆍ이용에 대하여 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 시범사업 참여 업무와 관련한 서비스 제공에 제한을 받을 수 있습니다.

 

동의함□  동의안함□

■ 민감정보 처리에 관한 동의

 1. 민감정보의 수집․이용 목적 : 주‧야간보호기관 내 단기보호 시범사업 운영 및 평가 등

 2. 수집하려는 민감정보의 항목 : 장기요양인정번호, 등급, 야간서비스 제공기록지에 따른 결과, 건강사정 항목{활력징후(혈압, 맥박, 체온), 혈당, 질병명, 복용약, 신체사정 결과(위생, 신체기능, 질병관리, 인지기능, 영양관리, 배설관리)}

 3. 민감정보의 보유 및 이용 기간 : 동의서 작성일 ~ 시범사업 종료일 

 4. 귀하는 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 시범사업 참여 업무와 관련한 서비스 제공에 제한을 받을 수 있습니다.

 ※ 귀하의 개인정보는 ‘개인정보보호법’에 따라 비밀준수 의무 범위 내에서만 활용되며, 목적외의 용도로 이용되거나 타 기관에 제공되지 않습니다.

 ※ 상기 모든 정보는 개인식별 정보를 삭제한 상태에서 사업기간 이후에도 정책개발을 위한 통계분석 및 정책연구에 활용 가능합니다.

 

동의함□  동의안함□

     년     월     일

 

  동의자 성명                 (서명 또는 인)

 

*대리인 성명 (관계)           (서명 또는 인)

 

국민건강보험공단 귀중

 

 

 

 

 

[서식3]

주‧야간보호기관 내 단기보호 시범사업 서비스 계약통보서

※ 뒤쪽의 작성방법 및 유의사항을 읽고 작성하시기 바라며, 색상이 어두운 란은 적지 않습니다.

(앞쪽)

접수번호

접수일

 

수급자

성명

생년월일   

성별  

등급   

장기요양인정번호

자격  

전화번호  

 

계약

당사자

기관명

기관기호

계약자 성 명  

수급자와 관계  

전화번호(휴대폰)

계 약 일 자  

서비스개시일

계 약 기 간  

 

필수

확인

사항

치매가족휴가제 계약 시에만 작성 합니다. (뒤쪽 작성방법 반드시 확인)

치매가족휴가제(단기보호) 이용 가능자

Y   /   N

치매가족휴가제 연간 이용일수 (’22.1.1.~계약일 전일)

        일

치매가족휴가제 계약일수 (퇴소일 제외)

        일

 

서비스

계약

내용

서비스이용

서비스이용(변경)

기간

입⁄퇴소시간

금액

기간

입⁄퇴소시간

금액

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

비고

.

합계

                      (원)

합계

                  (원)

 

비급여

계약

내용

항목

기간

단가/일

개수(또는 횟수)/월

금액

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

합계

           (원)

비고

 

 

위와 같이 주‧야간보호기관 내 단기보호 시범사업(치매가족휴가제) 서비스이용 및 비용 청구를 위하여 수급자와 체결한 계약서의 내용을 국민건강보험공단에 통보합니다.

  년     월     일

                       기관의 장(대표자)          (서명 또는 인)

담당자:                  연락처:                   E-mail:  

 

국민건강보험공단 이사장 귀하

 

 

 

  (뒤쪽)

 

 

 작성방법

① 수급자

 - 수급자 성명, 생년월일, 성별, 장기요양인정번호, 장기요양등급, 자격, 전화번호를 적습니다.

② 계약당사자

 - 장기요양기관명, 장기요양기관기호를 적습니다.

 - 계약자의 성명, 수급자와의 관계, 전화번호(휴대전화번호)를 적습니다.

 - 계약일자: 계약을 체결한 날짜를 적습니다.

 - 서비스개시일: 수급자와 장기요양기관이 최초로 서비스계약을 체결한 후 서비스 제공을 시작한 날짜를 적습니다.

 - 계약기간: 전체 계약기간(계약 시작일과 종료일)을 적습니다.

③ 필수 확인사항

 - 치매가족휴가제 서비스 이용자에 한하여 작성합니다.

 - 치매가족휴가제 이용 가능자: 1~5등급 치매수급자 및 인지지원등급

   (개인별장기요양이용계획서에서 치매가족휴가제(단기보호) 이용가능 여부를 확인 후 작성합니다.)

 - 치매가족휴가제 연간 이용일수: ’22.1.1.~ 계약일 전일까지의 치매가족휴가제 이용일수를 적습니다.

   (타 기관에서 이용한 치매가족휴가제(단기보호급여, 종일방문요양 포함) 이용일수 합산)

 - 치매가족휴가제 계약일수: 기관에서 치매가족휴가제를 이용할 일수를 작성합니다.

③ 서비스계약내용

 - 서비스이용: 수급자와 계약이 체결된 야간서비스를 작성합니다.

 - 기간: 계약기간 중 입·퇴소기간별 시범사업 서비스 이용기간을 적습니다.

 - 입소시간, 퇴소시간 : 입소일, 퇴소일의 주간서비스 이용시간을 포함한 실제 입․퇴소시간을 적습니다.

 - 금액: 기간에 따라 야간서비스 비용 산정금액을 작성합니다.

 - 합계: 계약기간 내 월별 금액의 합계를 적습니다.

 - 서비스이용(변경): 서비스계약이 변경된 경우 변경일자별로 작성합니다.

 - 비고란에 변경 전, 변경 후 내용을 작성합니다.

④ 비급여 계약내용

 - 항목: 「노인장기요양보험법 시행규칙」 제14조제1항에 따른 비급여 항목을 적습니다.

 - 기간: 해당 비급여 항목의 제공기간을 적습니다.

 - 단가/일: 해당 비급여 항목의 일일 단가를 적습니다.

   (예시: 1식 당 식재료비가 1,500원이고 1일 3식일 경우, 단가는 4,500원으로 작성)

 - 개수, 일수 또는 횟수/월: 비급여 항목별 개수, 일수 또는 횟수를 적습니다.

 - 금액, 합계 : 항목별 총 금액과 총 금액의 합계를 적습니다.

 - 변경: 비급여 계약내용이 변경된 경우 항목별 “(변경)”을 표시하여 변경사항을 기재하고 변경된 사유 및 변경된 총 금액 등을 비고란에 작성합니다.

 


List of Articles
번호 제목 글쓴이 날짜 조회 수
25 요양보호사 직무교육 관련 서식 file 사회복지사 2023.09.05 26
24 [별지 제10호서식]장기요양기관 입소이용신청서 file 사회복지사 2023.09.05 24
23 [별지 제11호 서식, 제11호의2서식]장기요양급여 계약통보서 file 사회복지사 2023.09.05 25
22 장기요양급여 계약통보서 인터넷 열람(취소) 서식 file 사회복지사 2023.09.05 21
21 장기요양 부정수급자 등 신고서 및 포상금 지급 신청 관련 서식 file 사회복지사 2023.09.05 34
20 [별지 제25호 서식] 장기요양급여비납부확인서 file 사회복지사 2023.09.05 25
19 요양보호사 직무교육 소속기관 변경신청서 file 사회복지사 2023.09.05 20
» (개정)주야간보호기관 내 단기보호 3차 시범사업 서식 file 사회복지사 2023.09.05 24
17 요양보호사 직무교육 이수내역 등록 신청서 file 사회복지사 2023.09.05 15
16 휴·폐업 장기요양기관 자료이관(자체보관) 신청 관련 서식 file 사회복지사 2023.09.05 17
15 장기요양기관 평가연기 요청서 file 사회복지사 2023.09.05 17
14 요양보호사 직무교육 관련 서식 file 사회복지사 2023.09.05 18
13 [별지 제17호서식] 가족요양비 지급 신청서 file 사회복지사 2023.09.05 21
12 [별지 제32호서식] 심사청구서 file 사회복지사 2023.09.05 23
11 [별지 제37호서식] 재심사청구서 file 사회복지사 2023.09.05 14
10 복지용구 추가급여신청서[별지 제2호서식] file 사회복지사 2023.09.05 25
9 장기요양인정신청서(갱신, 등급변경, 급여종류 내용변경) file 사회복지사 2023.09.05 14
8 [별지 제13호서식] 현장확인신청서 file 사회복지사 2023.09.05 20
7 공적자료(공적요약서, 공적조서)및 공단표창 동의서 file 사회복지사 2023.09.05 105
6 가족요양비 지급관련 서식 안내 file 나눔재가 2023.09.05 24
목록
Board Pagination Prev 1 2 Next
/ 2