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      *이용자: 만 32세 여성 *근무시간: 평일 09시 ~ 13시 / ~15시 협의가능 *바우처시간: 200시간 *서비스내용: 운동보조 (보치아 - 공굴리기) *매년 시급변경으로 인해 입사일로부터 해당 연 12월 말까지 계약 체결 후 매해 1년 단위로 계약 갱신됨

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      나이 31세 여성이고 강북구 삼양동에 거주하고 있습니다 <간단한 제 자기소개> • 2020년에 활동지원사 및 근로지원인 교육을 수료하였고 뇌병변장애인 2급 이용자 분 활동지원사 및 근로지원인 근무 • 2022년 지적장애인 2급 이용자 분 근로지원인 근무 • 2025년 1월에 다시 정신장애인 3급 이용자 분 활동보조 시작하고 있...

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    • (개정)주야간보호기관 내 단기보호 3차 시범사업 서식

      • 사회복지사
      • 2023.09.05 - 08:18 32

    (개정)주야간보호기관 내 단기보호 3차 시범사업 서식입니다.

     

     

     

     

     

    [서식1]

    주․야간보호기관 내 단기보호 시범사업 수급자 참여 동의서

    (앞쪽)

    수급자

    성    명

     

    생년월일

     

    장기요양

    관리번호

     

    등급

     

    전화번호

     

    주소

     

    동거인

    [  ]독거 [  ]부부 [  ]부모 [  ]자녀(며느리, 사위포함) [  ]손자녀

    [  ]친척 [  ]친구/이웃 [  ]입소시설관계자 [  ]기타(           )

    ※ 현재 신청인과 동거하는 자에 대해 복수표시 가능

     

     

    1. 주․야간보호기관 내 단기보호 시범사업 서비스 이용에 관한 동의

    가. 주․야간보호기관 내 단기보호 시범사업(이하“시범사업”)은 2022년 1월 1일부터 ~ 별도 통보 시까지 (기관명)                  (기관기호)                   에서 시행하는 사업임을 안내받음.

    나. 위 수급자는 시범사업 서비스를 2022년   월   일 ~ 202  년   월   일까지 이용하고자 함.

    다. 본 시범사업은 가족의 입원 등으로 수급자를 일시적으로 돌보기 어려운 경우에 주‧야간보호기관에서 일정기간동안 보호하며 주간 및 야간서비스를 제공하는 사업으로 단기보호급여(입‧퇴소일 포함) 이용일수와 합산하여 월 9일 이내(입소일 포함, 퇴소일 제외)에서 이용할 수 있음을 안내받음.

    라. 본 시범사업 서비스 이용월에는 단기보호급여 연간 4회 연장 기준은 불인정함을 안내받음.

    마. 치매가 있는 수급자는 월 한도액과 관계없이 연간 8일 이내 치매가족휴가제를 사용할 수 있음을 안내받음.

     

     

    2. 시범사업 서비스 비용(본인부담금)에 대한 동의

    가. (주·야간서비스비용) 등급별 1일당 급여비용 및 월 한도액(원) … 뒤쪽 참조

      - 시범사업 서비스 이용시간에 따라 등급별 주‧야간보호 급여비용을 산정하고, 노인장기요양보험법 제40조에 따른 이용자의 본인부담률에 따라 본인부담금 발생함.

      - 주·야간서비스이용에 따른 비용 및 야간가산은 월 한도액에 포함됨을 안내받음.

    나. (치매가족휴가제비용) 등급별 ‘가족휴가_12시간 이상’ 또는 ‘가족휴가_12시간 미만’ 급여비용 … 뒤쪽 참조

      - 시범사업 서비스 이용시간에 따라 등급별 ‘치매가족휴가제’ 급여비용을 산정하고, 노인장기요양보험 제40조에 따른 이용자의 본인부담률에 따라 본인부담금 발생하나 고시 제36조의2 1항에 의거 월 한도액에서는 제외함.

       - 퇴소일은 치매가족휴가제 이용일수에 제외됨으로써 등급별 주‧야간보호 급여비용을 산정하고 발생되는 급여비용은 월 한도액에 포함됨을 안내받음.

    다. 이용자의 본인부담률 및 비급여 항목에 대한 기준은 주․야간보호급여 기준과 동일함을 안내받음.

     

    3. 위 1~2번을 제외한 기타 사항은 주․야간보호 서비스 계약사항에 준함을 안내받음.

     

    년     월     일

     

    동의인                   (서명 또는 인)

     

    동의인 정보

     생년월일 :

     성별 :    □ 남자 / □ 여자

     수급자와의 관계 :

     수급자와 동거여부 :    □ 예 / □ 아니요

     주소 :

     전화 :

    이용사유

     □ 보호자의 병원 입원치료   □ 집안경조사   □ 보호자의 휴식   □ 집수리, 이상 등 주거문제

     □ 요양시설 입소전 적응   □ 주야간보호기관의 권유   □ 보호자의 여행, 외출 등   □ 기타

     □ 치매가족휴가제

     

     

     

      (뒤쪽)

     

     

    등급별 1일당 급여비용 및 월 한도액(원)

     

    <주‧야간보호 등급별 1일당 급여비용>

     

    분류

    금액(원)

    3시간 이상 ~ 6시간 미만

    1등급

    36,950

    2등급

    34,210

    3등급

    31,580

    4등급

    30,140

    5등급

    28,700

    6시간 이상 ~ 8시간 미만

    1등급

    49,530

    2등급

    45,880

    3등급

    42,350

    4등급

    40,910

    5등급

    39,450

    8시간 이상 ~ 10시간 미만

    1등급

    61,600

    2등급

    57,070

    3등급

    52,690

    4등급

    51,250

    5등급

    49,790

    10시간 이상 ~ 13시간 이하

    1등급

    67,870

    2등급

    62,870

    3등급

    58,080

    4등급

    56,620

    5등급

    55,180

    13시간 초과

    1등급

    72,780

    2등급

    67,420

    3등급

    62,280

    4등급

    60,840

    5등급

    59,400

    *「장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 고시」에 따름

     

    등급

    분  류

    금액(원)

    장기요양 1등급

    가족휴가_12시간이상

    60,490

    가족휴가_12시간미만

    30,250

    장기요양 2등급

    가족휴가_12시간이상

    56,020

    가족휴가_12시간미만

    28,010

    장기요양 3등급

    가족휴가_12시간이상

    51,750

    가족휴가_12시간미만

    25,880

    장기요양 4등급

    가족휴가_12시간이상

    50,380

    가족휴가_12시간미만

    25,190

    장기요양 5등급

    가족휴가_12시간이상

    49,010

    가족휴가_12시간미만

    24,510

    인지지원등급

    가족휴가_12시간이상

    49,010

    가족휴가_12시간미만

    24,510

       < 등급별 월 한도액 >

     

    등 급

    1등급

    2등급

    3등급

    4등급

    5등급

    월 한도액(원)

    1,672,700

    1,486,800

    1,350,800

    1,244,900

    1,068,500

     

    [서식2]                          

    주‧야간보호기관 내 단기보호 시범사업 개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공 동의서 

     

    정보

    주체

    성    명

     

    생년월일

     

    장기요양인정번호

     

    전화번호

     

    주소

     

    대리인

    성명

     

    관계

     

    연락처

     

    기관기호

     

    기관명

     

    국민건강보험공단은「주․야간보호기관 내 단기보호 시범사업 참여」와 관련하여 「개인정보보호법」 제15조, 제17조, 제18조, 제23조에 의거 귀하의 개인정보를 수집. 이용(및 제공)하고자 관련사항을 고지하오니 동의여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

    ■ 개인정보 수집ㆍ이용에 관한 동의

     1. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적 : 주‧야간보호기관 내 단기보호 시범사업 운영 및 평가 등

     2. 수집하려는 개인정보의 항목(필수항목) : 성명, 생년월일, 주소, 연락처, 보호자 연락처, 대리인성명, 관계, 서비스이용 사유, 시범사업 명세서 내역, 종사자 근무내역(기관기호, 기관명)등 단기보호 시범사업 수행에 필요한 정보

     3. 개인정보 보유 및 이용 기간 : 동의서 작성일 ~ 시범사업 종료일

     4. 귀하는 본건「주‧야간보호기관 내 단기보호 시범사업 참여」와 관련하여 귀하의 개인정보 수집ㆍ이용에 대하여 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 시범사업 참여 업무와 관련한 서비스 제공에 제한을 받을 수 있습니다.

     

    동의함□  동의안함□

    ■ 민감정보 처리에 관한 동의

     1. 민감정보의 수집․이용 목적 : 주‧야간보호기관 내 단기보호 시범사업 운영 및 평가 등

     2. 수집하려는 민감정보의 항목 : 장기요양인정번호, 등급, 야간서비스 제공기록지에 따른 결과, 건강사정 항목{활력징후(혈압, 맥박, 체온), 혈당, 질병명, 복용약, 신체사정 결과(위생, 신체기능, 질병관리, 인지기능, 영양관리, 배설관리)}

     3. 민감정보의 보유 및 이용 기간 : 동의서 작성일 ~ 시범사업 종료일 

     4. 귀하는 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 시범사업 참여 업무와 관련한 서비스 제공에 제한을 받을 수 있습니다.

     ※ 귀하의 개인정보는 ‘개인정보보호법’에 따라 비밀준수 의무 범위 내에서만 활용되며, 목적외의 용도로 이용되거나 타 기관에 제공되지 않습니다.

     ※ 상기 모든 정보는 개인식별 정보를 삭제한 상태에서 사업기간 이후에도 정책개발을 위한 통계분석 및 정책연구에 활용 가능합니다.

     

    동의함□  동의안함□

         년     월     일

     

      동의자 성명                 (서명 또는 인)

     

    *대리인 성명 (관계)           (서명 또는 인)

     

    국민건강보험공단 귀중

     

     

     

     

     

    [서식3]

    주‧야간보호기관 내 단기보호 시범사업 서비스 계약통보서

    ※ 뒤쪽의 작성방법 및 유의사항을 읽고 작성하시기 바라며, 색상이 어두운 란은 적지 않습니다.

    (앞쪽)

    접수번호

    접수일

     

    ①

    수급자

    성명

    생년월일   

    성별  

    등급   

    장기요양인정번호

    자격  

    전화번호  

     

    ②

    계약

    당사자

    기관명

    기관기호

    계약자 성 명  

    수급자와 관계  

    전화번호(휴대폰)

    계 약 일 자  

    서비스개시일

    계 약 기 간  

     

    ③

    필수

    확인

    사항

    치매가족휴가제 계약 시에만 작성 합니다. (뒤쪽 작성방법 반드시 확인)

    치매가족휴가제(단기보호) 이용 가능자

    Y   /   N

    치매가족휴가제 연간 이용일수 (’22.1.1.~계약일 전일)

            일

    치매가족휴가제 계약일수 (퇴소일 제외)

            일

     

    ④

    서비스

    계약

    내용

    서비스이용

    서비스이용(변경)

    기간

    입⁄퇴소시간

    금액

    기간

    입⁄퇴소시간

    금액

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

    비고

    .

    합계

                          (원)

    합계

                      (원)

     

    ⑤

    비급여

    계약

    내용

    항목

    기간

    단가/일

    개수(또는 횟수)/월

    금액

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

    합계

               (원)

    비고

     

     

    위와 같이 주‧야간보호기관 내 단기보호 시범사업(치매가족휴가제) 서비스이용 및 비용 청구를 위하여 수급자와 체결한 계약서의 내용을 국민건강보험공단에 통보합니다.

      년     월     일

                           기관의 장(대표자)          (서명 또는 인)

    담당자:                  연락처:                   E-mail:  

     

    국민건강보험공단 이사장 귀하

     

     

     

      (뒤쪽)

     

     

     작성방법

    ① 수급자

     - 수급자 성명, 생년월일, 성별, 장기요양인정번호, 장기요양등급, 자격, 전화번호를 적습니다.

    ② 계약당사자

     - 장기요양기관명, 장기요양기관기호를 적습니다.

     - 계약자의 성명, 수급자와의 관계, 전화번호(휴대전화번호)를 적습니다.

     - 계약일자: 계약을 체결한 날짜를 적습니다.

     - 서비스개시일: 수급자와 장기요양기관이 최초로 서비스계약을 체결한 후 서비스 제공을 시작한 날짜를 적습니다.

     - 계약기간: 전체 계약기간(계약 시작일과 종료일)을 적습니다.

    ③ 필수 확인사항

     - 치매가족휴가제 서비스 이용자에 한하여 작성합니다.

     - 치매가족휴가제 이용 가능자: 1~5등급 치매수급자 및 인지지원등급

       (개인별장기요양이용계획서에서 치매가족휴가제(단기보호) 이용가능 여부를 확인 후 작성합니다.)

     - 치매가족휴가제 연간 이용일수: ’22.1.1.~ 계약일 전일까지의 치매가족휴가제 이용일수를 적습니다.

       (타 기관에서 이용한 치매가족휴가제(단기보호급여, 종일방문요양 포함) 이용일수 합산)

     - 치매가족휴가제 계약일수: 기관에서 치매가족휴가제를 이용할 일수를 작성합니다.

    ③ 서비스계약내용

     - 서비스이용: 수급자와 계약이 체결된 야간서비스를 작성합니다.

     - 기간: 계약기간 중 입·퇴소기간별 시범사업 서비스 이용기간을 적습니다.

     - 입소시간, 퇴소시간 : 입소일, 퇴소일의 주간서비스 이용시간을 포함한 실제 입․퇴소시간을 적습니다.

     - 금액: 기간에 따라 야간서비스 비용 산정금액을 작성합니다.

     - 합계: 계약기간 내 월별 금액의 합계를 적습니다.

     - 서비스이용(변경): 서비스계약이 변경된 경우 변경일자별로 작성합니다.

     - 비고란에 변경 전, 변경 후 내용을 작성합니다.

    ④ 비급여 계약내용

     - 항목: 「노인장기요양보험법 시행규칙」 제14조제1항에 따른 비급여 항목을 적습니다.

     - 기간: 해당 비급여 항목의 제공기간을 적습니다.

     - 단가/일: 해당 비급여 항목의 일일 단가를 적습니다.

       (예시: 1식 당 식재료비가 1,500원이고 1일 3식일 경우, 단가는 4,500원으로 작성)

     - 개수, 일수 또는 횟수/월: 비급여 항목별 개수, 일수 또는 횟수를 적습니다.

     - 금액, 합계 : 항목별 총 금액과 총 금액의 합계를 적습니다.

     - 변경: 비급여 계약내용이 변경된 경우 항목별 “(변경)”을 표시하여 변경사항을 기재하고 변경된 사유 및 변경된 총 금액 등을 비고란에 작성합니다.

     

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    요양보호사 직무교육 관련 서식
    사회복지사 2023.09.05 - 08:15 25
    13
    [별지 제17호서식] 가족요양비 지급 신청서
    사회복지사 2023.09.05 - 08:15 30
    12
    [별지 제32호서식] 심사청구서
    사회복지사 2023.09.05 - 08:15 39
    11
    [별지 제37호서식] 재심사청구서
    사회복지사 2023.09.05 - 08:14 19
    10
    복지용구 추가급여신청서[별지 제2호서식]
    사회복지사 2023.09.05 - 08:14 34
    9
    장기요양인정신청서(갱신, 등급변경, 급여종류 내용변경)
    사회복지사 2023.09.05 - 08:13 22
    8
    [별지 제13호서식] 현장확인신청서
    사회복지사 2023.09.05 - 08:12 31
    7
    공적자료(공적요약서, 공적조서)및 공단표창 동의서
    사회복지사 2023.09.05 - 08:11 142
    6
    가족요양비 지급관련 서식 안내
    나눔재가 2023.09.05 - 08:10 31
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  • NOTICE

    • 장애인 활동지원사 모십니다.
    • 장애인 활동지원사 모집합니다.
    • 9월 20일,21일 페스티벌 장애인활동지원사 구인

    COMMENT

    • 안녕하세요. 제가 이 사이트 사용법을 잘 몰라서 내용 확인이 어렵네요ㅠ 일단 선생님 구하고 있는데 화성 센터에서 제가 직접먀칭이 가능한곳이 있을까요? 화성은 무한대기라고 매칭이 잘 안되서요...
      08.18
    • 도봉동에 거주하는 40대 남성입니다. 이수증 있고 경험도 있습니다. 필요하시면 연락주세요. 010 2216 6267
      08.15
    • 안녕하세요~ 채용하셨는지요?~~^^
      08.08
    • 과천거주.50대 여.활동지원사 구하시면 연락주세요~
      08.07
    • 안녕하세요, 여성, 키크고 체격 좋음, 강아지 키우고 있음, 노원구 거주, 간병인/활동지원사 경험 있음, 12-7 근무 가능합니다. 아직 채용 진행중이시라면 연락 부탁드려요. 010-5387-2959
      08.05
    • 안녕하세요. 83년 남자입니다. 4518 0975 연락주셔요. 노원구 거주 중이라 가깝네요!
      08.04
    • 혹시 구인안됫다면 연락주세요 010 9863 3540
      08.02
    • 안녕하세요 늦은 시간이라 댓글 남깁니다 45(여) 입니다 ... 일하는 요일는 어떻게 되나요 ?? 운전 가능합니다 자차있습니다
      07.30
    • 전 활동지원사 자격을 취득한지 몇일 안되었구요. 나이는 많아도 무슨 일이든 자신있어요 운전도 잘 합니다.
      07.26
    • 안녕하세요 제가 여기를 이제 막 가입해서 사용법을 몰라서 한참 해맸어요ㅠ 연락처 하나만 알려주세용~
      07.23
    • 아직 구하고 있어요 연락주세요^^
      07.22
    • 안녕하세요 저는 자차가능합니다 자차로 학생등하교등 사회활동 4년 경력있습니다 전 아이들을 조아하고 친화력이 좋습니다^^ 연락주세요
      07.18
    • 안녕하세요, 고양시 거주하는 30대 남성이자 2018년생 중증장애아동의 아빠입니다. 본래 일반적인 회사원이었으나, 아이가 자라면서 여가시간이 더 필요할 것 같아 얼마 전 퇴사하며 활동지원사 교육을 이수했습니다. 저도 아들이 있어 아동과 교감하기 수월할 것 같고 집도 가까울 것 같아 댓글 남겨봅니다. 괜찮으시면 연...
      07.18
    • 안녕하세요 거리도 가깝고 좋네요. 제가 하고싶습니다.
      07.16
    • 안녕하세요 지역이 강서 이신데 저는 인근동네입니다. 50세 여자이구요 현재 채용중이시면 댓글주세요
      07.16
    • 안녕하세요 거리가 가까워 댓글드립니다. 나이 성별 궁금합니다
      07.15
    • 안녕하세요~더운 날씨에 고생이 많으시죠~ 저는 봉담 삽니다 혹시 시간을 알려 주실수 있나요? 평일 오전 몇시부터 몇시까지 원하실까요?
      07.15
    • 안녕하세요! 활보사선생님 구하고있는데 혹시 관심있으시면 알려주세요! 직장출퇴근도움과 생활도움필요합니다!
      07.11
    • 용인 수원 분당 활동보조 가능합니다.
      07.03
    • 제가 알아보고 싶네요 수지에 살고 있어요 자차있고 열심히 잘할수있습니다 중고등학생들 영어를 가르쳐봐서 학생과 잘 어울릴수있어요 아이들은 다 커 성인이라 마음이 넓답니다
      06.30
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by OrangeDay