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장기요양기관 평가관리 시행세칙」 별지 제3호 서식인 장기요양기관 평가연기 요청서를 게시하니 업무에 참고하시기 바랍니다.

 

 

 

 

[별지 제7호서식]<시행세칙 별지제3호서식>

 

장기요양기관 평가연기요청서

기관유형

장기요양기관기호

장기요양기관명

장기요양기관장

성명

연락처

 

 

 

 

전화:

 

휴대전화:

 

평가예정일

 20  년    월    일

연기기한

 20  년    월    일

   

 

연기사유

(50자 이내)

 

위와 같은 사유로 인하여 20  년 장기요양기관 평가 연기를 요청합니다.

 

20  년     월     일

 

 

                ◯ ◯ 장기요양기관장            (서명)

 

 

 국민건강보험공단 이사장  귀하

 구비서류 : 연기사유를 증명할 수 있는 서류


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