별지 제25호 서식] 장기요양급여비납부확인서
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■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제25호서식] <개정 2019. 6. 12.> |
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장기요양급여비 납부확인서 |
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발급번호: - |
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수급자 성명 |
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주민등록번호 |
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장기요양기관명 |
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고유번호 (사업자등록번호) |
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장기요양기관 주소 (전화번호) |
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대표자 성명 |
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년 장기요양급여비 납부내역 |
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구분 |
급여비 내역 |
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①총 액 (②+③+④) |
급 여 |
비급여 |
수급자 부담총액 |
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② 공단 부담액 |
③ 수급자 부담액 |
④ 수급자 부담액 |
⑤ 수급자 부담액 (③+④) |
⑥ 납부일 |
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총계 |
카드 |
현금 영수증 |
현금 |
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1월 |
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2월 |
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3월 |
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4월 |
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5월 |
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6월 |
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7월 |
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8월 |
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9월 |
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10월 |
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11월 |
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12월 |
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계 |
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⑦소득공제 대상액 총계(=③) |
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※ 비급여항목(식사재료비, 상급침실이용료, 이미용비)은 소득공제 대상에 해당되지 않음
년 월 일
장기요양기관 장 (인) |
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※ 이 납부확인서는 「소득세법」에 따른 의료비 공제신청에 사용할 수 있습니다. |
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알림: 현금영수증 문의 126 인터넷 홈페이지: http:/www.taxsave.go.kr |
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210mm×297mm[백상지 80g/㎡] |
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작성방법 및 유의사항 |
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①: 급여비 내역 중 급여 및 비급여 항목의 공단 부담액과 수급자 부담액 납부금액 총액을 적습니다. ②: 장기요양급여비 급여 항목 중 공단 부담액을 적습니다. ③: 장기요양급여비 급여 항목 중 법정 본인부담금을 적습니다 ④: 장기요양급여비 비급여 항목(식사재료비, 상급침실이용료, 이미용비) 수급자 부담액을 적습니다 ⑤: 장기요양급여비 급여 및 비급여 항목 중 수급자 부담액 납부총액을 적습니다 ⑥: 장기요양급여비 급여 및 비급여 항목 중 수급자 부담액 납부총액을 실제 납부한 날짜를 적습니다. ⑦: 1월 ~ 12월까지 급여 항목의 수급자 부담액 총액을 적습니다. |
