휴·폐업 장기요양기관 자료이관(자체보관) 신청 관련 서식
「노인장기요양보험법」제36조제6항 및 같은 법 시행규칙 제28조의2와 관련, 장기요양급여 제공 자료의 이관 관련 서식을 아래와 같이 안내하오니 기관 운영에 참고하시기 바랍니다.
(서식 상세내역)
1. 장기요양급여 제공자료 공단이관(자체보관) 신청서
- 장기요양급여 제공자료 이관 목록표
- 장기요양급여 제공자료 분실 및 훼손 목록표
2. 확인서
3. 장기요양급여 제공자료 공단이관(자체보관) 신청 위임장
4. 장기요양급여 제공자료 반환 신청서
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■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제36호서식] <개정 2020. 9. 29.> |
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장기요양급여 제공자료 |
[ ]공단이관 [ ]자체보관 |
신청서 |
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※ 뒤쪽의 작성방법 및 유의사항을 읽고 작성하시기 바랍니다. |
(제1쪽 앞면) |
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접수번호 |
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접수일 |
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처리기간 |
7일 |
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① 장기요양 기관 (신청인) |
기관기호 |
기관명 |
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대표자 성명 |
전화번호 |
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폐업일 또는 지정 유효기간 만료일 |
휴업기간 |
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② 자체보관 계획 |
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보 관 기 간 |
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보 관 장 소 |
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보 관 책 임 자 |
성명 |
전화번호 |
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③ 장기요양급여 제공자료 목록 및 수량 단위: 명ㆍ권ㆍ매ㆍ개 |
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구분 |
공단이관ㆍ자체보관( )명( )권( )매, 분실 및 훼손( )명( )권( )매 |
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년도 |
년도 |
년도 |
년도 |
년도 |
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1. 장기요양급여계약에 관한 서류 |
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2. 장기요양급여제공기록지 등 |
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3. 방문간호지시서 |
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4. 장기요양급여비용 명세서 부본 |
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5. 제2호부터 제4호까지의 서류 중 전자문서로 기록ㆍ관리하고 있는 경우 그 전자문서 |
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※ 별지 제34호서식의 본인부담금수납대장을 작성하여 보존하는 경우에는 이를 제4호의 장기요양급여비용 명세서 대신 제출할 수 있습니다. |
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④ 장기요양급여 제공자료 인계ㆍ인수 |
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구 분 |
인계자 |
인수자 |
비 고 |
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성 명 |
(인) |
(인) |
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전화번호 |
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「노인장기요양보험법」 제36조제6항 및 같은법 시행규칙 제28조의2에 따라 위와 같이 장기요양급여 제공자료 [ ]공단이관 [ ]자체보관 신청서를 제출합니다. |
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년 월 일 |
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신청인 |
(서명 또는 인) |
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국민건강보험공단 이사장 |
귀하 |
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210mm×297mm[일반용지 70g/㎡(재활용품)] |
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(제1쪽 뒷면) |
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첨부서류 |
1. 장기요양급여 제공자료 이관 목록표 1부 2. 장기요양급여 제공자료 분실 및 훼손 목록표 1부 3. 신청인이 대리인일 경우 위임장 |
수수료 없 음 |
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※ 공단은 이관자료 중 일부가 훼손되거나 분실되어 자료의 정상적인 인수가 불가능하다고 판단되는 경우 별지 제36호서식의 신청서 외에 별도의 확인서를 추가로 요구할 수 있으며, 폐업한 기관의 이관자료는 반환하지 않습니다. |
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작성방법 및 유의사항 |
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ㆍ○ 신청구분: 장기요양기관이 폐업ㆍ휴업하거나 지정을 갱신하지 않아 장기요양급여 제공자료를 공단에 이관하려는 경우에는 “공단이관”에, 장기요양기관이 휴업으로 인하여 장기요양급여 제공자료를 자체보관하려는 경우에는 “자체보관”에 “√”표시를 합니다. ① 장기요양기관: 장기요양기관의 기관기호, 기관명, 대표자 성명, 전화번호 등 기본사항을 적고, 장기요양기관이 폐업한 경우에는 폐업일을, 지정을 갱신하지 않는 경우에는 지정 유효기간 만료일을, 휴업한 경우에는 휴업기간을 적습니다. ② 자체보관 계획: 장기요양기관이 장기요양급여 제공자료의 자체보관 신청을 하는 경우에만 해당 자료의 보관기간, 보관할 장소 및 보관 책임자(장기요양기관의 장)의 성명과 전화번호를 적습니다. ③ 장기요양급여 제공자료 목록 및 수량: 공단이관(폐업ㆍ휴업ㆍ지정 비갱신) 또는 자체보관(휴업) 신청을 할 자료의 목록 및 수량을 표의 구분에 따라 자료가 발생한 연도별로 적습니다. ※ 장기요양급여 제공자료의 공단이관을 신청할 때에는 이관자료의 수량이 “③ 장기요양급여 제공자료 목록 및 수량”란에 기재된 수량과 일치해야 합니다. ※ “③ 장기요양급여 제공자료 목록 및 수량”란 중 “2. 장기요양급여제공기록지 등”이란 제27조제4항제3호와 관련된 서류 일체로서 장기요양급여제공기록지, 장기요양급여비용 산정에 필요한 서류 및 이를 증명하는 서류를 말합니다. ④ 장기요양급여 제공자료 인계ㆍ인수: 장기요양기관이 장기요양급여 제공자료의 공단이관 신청을 하는 경우에만 해당 자료의 인계자 및 인수자의 성명과 전화번호를 적되, 인수자는 공단 관할지사에서 작성합니다, |
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처리절차 |
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신청서 작성 |
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접 수 |
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이관자료 확인 |
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결 재 |
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접수증 교부 |
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신청인 |
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관할 지사 |
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관할 지사 |
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관할 지사 |
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관할 지사 |
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■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제36호서식] |
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[첨부서류 1] |
(제2쪽) |
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장기요양급여 제공자료 이관 목록표 ( 년도) |
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구 분 |
① 장기요양 급여계약에 관한 서류 |
② 장기요양 급여제공 기록지 등 |
③ 방문간호 |
④ 장기요양 급여비용 명세서 부본 |
⑤ ②부터 ④까지의 서류 중 전자문서로 기록ㆍ관리하고 있는 경우 그 전자문서 |
비고 |
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총계 |
명/ 권/ 매 |
명/ 권/ 매 |
명/ 권/ 매 |
명/ 권/ 매 |
명/ 권/ 매 |
개 |
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연번 |
인정번호 |
성명 |
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작성방법 |
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1. “총계”란에만 명수, 권수 및 매수를 적고, 나머지 난에는 권수 및 매수만 적습니다. 2. ②란에는 장기요양급여제공기록지, 장기요양급여비용 산정에 필요한 서류 및 이를 증명하는 서류 전체의 목록을 적습니다. 이 경우 장기요양급여제공기록지를 제외한 나머지 서류는 비고란에 서류명을 적습니다. 3. ⑤의 “총계”란에는 총 전산매체 수량을 적고, 나머지 난에는 전자문서에 해당하는 자료구분 번호(②,③,④)를 적습니다. ※ 예시: 전자문서가 장기요양급여비용명세서의 부본일 경우 “④”를 표기 |
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210mm×297mm[일반용지 70g/㎡(재활용품)] |
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■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제36호서식] |
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[첨부서류 2] |
(제3쪽) |
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장기요양급여 제공자료 분실 및 훼손 목록표( 년도) |
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구 분 |
① 장기요양 급여계약에 관한 서류 |
② 장기요양 급여제공 기록지 등 |
③ 방문간호 |
④ 장기요양 급여비용 명세서 부본 |
⑤ ②부터 ④까지의 서류 중 전자문서로 기록ㆍ관리하고 있는 경우 그 전자문서 |
비고 |
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총계 |
명/ 권/ 매 |
명/ 권/ 매 |
명/ 권/ 매 |
명/ 권/ 매 |
명/ 권/ 매 |
개 |
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연번 |
인정번호 |
성명 |
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작성방법 |
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1. “총계”란에만 명수, 권수 및 매수를 적고, 나머지 난에는 권수 및 매수만 적습니다. 2. ②란에는 장기요양급여제공기록지, 장기요양급여비용 산정에 필요한 서류 및 이를 증명하는 서류 전체의 목록을 적습니다. 이 경우 장기요양급여제공기록지를 제외한 나머지 서류는 비고란에 서류명을 적습니다. 3. ⑤의 “총계”란에는 총 전산매체 수량을 적고, 나머지 난에는 전자문서에 해당하는 자료구분 번호(②,③,④)를 적습니다. ※ 예시: 전자문서가 장기요양급여비용명세서의 부본일 경우 “④”를 표기 |
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210mm×297mm[일반용지 70g/㎡(재활용품)] |
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