복지용구 추가급여신청서[별지 제2호서식]
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복지용구 추가급여신청서 |
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(앞쪽) |
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구 분 |
[ ] 훼손여부 확인 [ ] 신체기능상태 변화 확인 [ ] 기타 |
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신청인 (본인) |
성 명 |
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생년월일 |
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주 소 |
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전화번호 |
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장기요양인정번호 |
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장기요양등급 |
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대리인 |
성 명 |
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생년월일 |
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유 형 |
1. 가족ㆍ친족ㆍ이해관계인(신청인과의 관계: ) 2. 사회복지전담공무원 3. 치매안심센터의 장(신청인이 치매환자인 경우로 한정) 4. 특별자치시장·특별자치도지사·시장·군수·구청장이 지정한 자 |
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주 소 |
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전화번호 |
(휴대전화) |
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신청 내용 |
신체 기능 상태 변화 |
신 청 품 목 |
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신 청 사 유 |
※ 수급자의 신체기능상태 변화 내용을 기재 |
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훼손 |
훼 손 제 품 |
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훼 손 사 유 |
※ 훼손 사유 기재 |
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기타 |
신 청 품 목 |
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신 청 사 유 |
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「복지용구 급여범위 및 급여기준 등에 관한 고시」제4조제1항제5호 및 같은 조 제4항에 따라 위와 같이 복지용구 급여를 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 대리인 : (서명 또는 인) 국민건강보험공단 이사장 귀하 |
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신청인 (대리인) 제출서류 |
1. 물품의 훼손상태를 확인 할 수 있는 사진(부득이 사진을 제출하지 못할 경우 사실확인서) 2. 신분증 가. 본인이 신청하는 경우: 본인의 신분증 1부 나. 대리인이 신청한 경우 ① 가족, 친족 또는 이해관계인: 대리인의 신분증 1부 ② 사회복지전담공무원: 공무원임을 증명하는 신분증 1부 ③ 치매안심센터의 장(신청인이 치매환자인 경우로 한정합니다): 대리인의 신분증 및 치매안심센터의 장임을 증명하는 서류 각 1부 ④ 특별자치시장·특별자치도지사·시장·군수·구청장이 지정한 자: 노인장기요양보험법 시행규칙 별지 제9호서식의 대리인 지정서 1부 |
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210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡]] |
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(뒤쪽) |
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처리절차 |
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이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. |
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신 청 인 |
처 리 기 관 |
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국 민 건 강 보 험 공 단 |
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복지용구 추가급여 신청서 작성․ 제출 |
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접 수 (국민건강보험공단 지사) |
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⟱ |
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훼손여부 또는 신체기능상태 변화 등 확인 (접수 후 10일 이내) |
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⟱ |
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기존 구입물품 사용 가능 햇수 변경 또는 복지용구 급여확인서 재발급(지사) |
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