장기요양기관 평가연기 요청서
장기요양기관 평가관리 시행세칙」 별지 제3호 서식인 장기요양기관 평가연기 요청서를 게시하니 업무에 참고하시기 바랍니다.
[별지 제7호서식]<시행세칙 별지제3호서식>
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장기요양기관 평가연기요청서 |
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기관유형 |
장기요양기관기호 |
장기요양기관명 |
장기요양기관장 |
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성명 |
연락처 |
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전화:
휴대전화:
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평가예정일 |
20 년 월 일 |
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연기기한 |
20 년 월 일 |
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연기사유 (50자 이내) |
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위와 같은 사유로 인하여 20 년 장기요양기관 평가 연기를 요청합니다.
20 년 월 일
◯ ◯ 장기요양기관장 (서명)
국민건강보험공단 이사장 귀하 |
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구비서류 : 연기사유를 증명할 수 있는 서류 |
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