노인장기요양보험법 시행규칙 일부 개정으로 별지 제32호서식의 심사청구서가 변경되었음을 알려드립니다.
공포일 : 2019.6.12.
시행일 : 2019.12.12.
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노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제32호서식] <개정 2019. 6. 12.> |
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심 사 청 구 서 |
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※ 뒤쪽의 작성방법 및 유의사항을 읽고 작성하시기 바라며, 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다. |
(앞쪽) |
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접수번호 |
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접수일 |
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처리기간 |
60일 |
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① 신청인 (처분을 받은 자) |
성명
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주민등록번호 |
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주소 (전화번호: ) |
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② 처분의 요지 |
(처분을 한 분사무소: ) (여백부족시 별지 사용) |
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③ 처분이 있은(도달한) 날 |
년 월 일 |
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④ 심사청구의 취지와 이유 |
(여백부족시 별지 사용) |
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「노인장기요양보험법」 제55조 및 같은 법 시행규칙 제39조에 따라 공단의 처분에 대하여 위와 같이 심사를 청구합니다. 년 월 일
신청인 성명: (서명 또는 인)
대리인 성명: (서명 또는 인) 주민등록번호: 신청인과의 관계: 주소: 전화번호:
국민건강보험공단 이사장 귀하 |
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첨부서류 |
주장하는 사실을 증명할 수 있는 서류 |
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210mm×297mm[백상지 80g/㎡] |
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(뒤쪽) |
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작성방법 및 유의사항 |
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① 장기요양인정 및 등급, 장기요양급여, 부당이득, 장기요양급여비용, 장기요양보험료 등에 관하여 공단으로부터 처분을 받은 사람의 성명, 주민등록번호, 주소를 적습니다(법인인 경우 법인명, 장기요양기관기호, 기관 주소를 적습니다). ② 심사청구의 대상이 되는 공단의 구체적 처분의 내용을 적습니다. ※ (처분을 한 분사무소: ) : 해당 처분을 한 공단 지역본부, 지사를 적습니다. ③ 공단의 처분통지를 받은 연월일을 적습니다. ④ 공단에 대하여 결정을 요구하는 사항과 심사청구를 하게 된 법률상 및 사실상의 근거가 되는 내용을 적습니다. |
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처 리 절 차 |
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신청서 작성 |
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접수 및 확인 |
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장기요양심사 위원회 심의 ㆍ의결 |
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심의결과 통보 |
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결정서 수령 |
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신청인 |
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처 리 기 관 (국민건강보험공단) |
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처 리 기 관 (국민건강보험공단) |
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처 리 기 관 (국민건강보험공단) |
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신청인 |
